보험의 모든 것

안녕하세요.질병 보상 실무를 주로 다루는 유수원 손해사정사입니다. 최근 전립선비대증 치료 방법으로 리줌시술을 선택하는 분들이 눈에 띄게 늘었습니다. 시술 효과와 회복 속도 측면에서는 분명 장점이 있지만, 막상 실손의료비 보험(실비보험)을 청구하는 단계에서 예상하지 못한 보험금 축소·거절을 경험하는 사례도 함께 증가하고 있습니다. 오늘은 실무에서 실제로 분쟁이 발생하는 지점과, 이를 어떻게 정리해야 하는지 핵심만 짚어보겠습니다. 1. 리줌시술과 실비보험의 충돌 지점 리줌시술은 요도를 통해 기구를 삽입한 뒤 고온의 수증기로 비대해진 전립선 조직을 괴사시키는 방식의 치료입니다. 비교적 시술 시간이 짧고 절개 범위가 크지 않으며, 2023년 신의료기술로 인정된 이후 비급여 치료로 시행되고 있습니다. 문제는..

안녕하세요.보험회사 실무를 거쳐 현재 손해사정 업무를 수행하고 있는 유수원 손해사정사입니다. 겨울철을 중심으로 캠핑장이나 차량 내부에서 발생한 일산화탄소 중독 사고와 관련해 보험금 분쟁이 반복되고 있습니다. 특히 사망이나 뇌손상 후유장해가 발생했음에도 불구하고, 보험회사가 상해보험금 또는 후유장해보험금 지급을 거절하는 사례가 적지 않습니다. 이번 글에서는 왜 이런 분쟁이 발생하는지, 그리고 보험금 판단의 핵심 쟁점이 무엇인지 정리해 보겠습니다. 1. 일산화탄소 중독 사고, 왜 상해로 인정되지 않는다고 하나 상해보험에서 보험금이 지급되기 위해서는 사고가 급격성·우연성·외래성을 충족해야 합니다.일산화탄소 중독은 외부 요인에 의해 단시간 내 발생하는 것이 일반적이기 때문에, 의학적으로 보면 상해에 해당할..

안녕하세요.유수원 손해사정사입니다. 보험금을 청구한 뒤 갑작스럽게 “고지의무 위반으로 계약이 해지된다”는 통보를 받는 경우가 있습니다.많은 소비자분들이 이 단계에서 “내가 잘못했나 보다”라며 그대로 받아들이지만, 실제 실무에서는 그대로 확정돼야 할 사안은 거의 없습니다. 고지의무 위반은 보험회사에게 강력한 권한을 주는 제도지만, 동시에 엄격한 요건과 제한 조건도 함께 존재하기 때문입니다. 고지의무 위반이란 무엇인가 고지의무는 보험 가입 당시, 보험회사가 제시한 청약서 질문사항에 대해 사실대로 답해야 할 의무를 말합니다.단순한 기억 중심의 답변이 아니라, 질문 내용에 대해 합리적인 주의 의무를 다해 답했는지가 기준이 됩니다. 문제는 보험금 청구 후 진행되는 과거력 조사 과정에서, 청약서 기재 내용과 ..

안녕하세요.현장에서 배상책임 사고를 주로 다루고 있는 유수원 손해사정사입니다. 취미·체험 승마 인구가 늘어나면서 승마장 낙마사고 역시 꾸준히 발생하고 있습니다.하지만 실제 보상 실무를 들여다보면, “승마장에서 떨어졌는데 왜 배상책임 보험 처리가 안 되느냐”는 질문이 나올 정도로 분쟁이 빈번합니다. 이는 단순 사고 유무가 아니라 법률상 배상책임 성립 여부가 핵심 쟁점이 되기 때문입니다. 낙마사고와 체육시설업자 배상책임 보험 일반 승마장은 체육시설업자로서 체육시설업자 배상책임 보험에 의무 가입해야 합니다.이 보험은 승마장 운영·관리상의 하자로 이용자에게 신체 손해가 발생한 경우, 그 손해를 배상하기 위한 보험입니다. 즉, 낙마사고가 발생했다는 사실만으로 바로 보험금이 지급되는 구조는 아닙니다.사고의 원..

안녕하세요.보험 분쟁 현장에서 신경계 후유장해 사건을 주로 다루고 있는 유수원 손해사정사입니다.오늘은 재활치료 과정에서 흔히 시행되는 수정바델지수(MBI) 검사가 보험금 판단에서 어떤 의미를 갖는지, 그리고 일상생활기본동작(ADLs) 제한 평가와는 어떻게 구분되는지에 대해 정리해 보고자 합니다. 1. 수정바델지수(MBI)는 어떤 검사인가요 수정바델지수는 환자의 일상생활 수행능력을 수치화해 평가하는 재활의학적 도구입니다.식사, 개인위생, 목욕, 옷 입기, 배변·배뇨 관리, 화장실 사용, 침대·의자 이동, 보행 또는 휠체어 이동, 계단 오르내리기 등 일상과 밀접한 항목을 기준으로 0점에서 100점까지 점수로 환산합니다. 이 검사는 치료 경과를 비교하고 회복 정도를 판단하기 위한 목적으로 활용되며, 특..

안녕하세요.유수원 손해사정사입니다. 손가락 절단 사고는 외형상 명확한 상해임에도 불구하고, 보험금 청구 과정에서 생각보다 잦은 분쟁이 발생하는 사고 유형입니다. 특히 ‘손가락 관절이 절단된 경우’에는 후유장해 지급률을 둘러싸고 보험회사와 의견 차이가 생기는 경우가 많습니다. 오늘은 손가락 관절 절단 후유장해에서 어떤 지점이 쟁점이 되는지, 그리고 보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 사항을 정리해 보겠습니다. 관절 자체가 절단된 경우, 왜 분쟁이 생길까 보험 약관에서는 손가락 절단을 ‘근위지관절’을 기준으로 평가합니다. 일반적으로 근위지관절을 포함해 심장에서 먼 쪽이 절단되면 ‘손가락뼈 일부 절단’으로 분류되고, 엄지를 제외한 손가락은 후유장해 5%, 엄지는 10%가 적용됩니다. 반대로 근위지관절보다..

– 현직 손해사정사가 설명하는 ‘상해 인정’의 기준안녕하세요.유수원 손해사정사입니다. 오늘은 유족분들로부터 실제 상담 문의가 가장 많이 들어오는 주제, 바로 **‘자살로 보이는 사망과 사망보험금’**에 대해 말씀드리려 합니다. 결론부터 말씀드리면, 👉 자살이면 보험금은 당연히 지급되지 않는다는 인식은 반은 맞고, 반은 틀립니다. 다만 이 문제는 감정의 영역이 아닌, 약관·의학·법리가 동시에 작동하는 매우 기술적인 영역입니다.그래서 정확한 기준을 모른 상태에서 보험회사 판단을 그대로 받아들이면, 정당하게 다툴 수 있는 권리조차 포기하는 경우가 적지 않습니다. 1. 왜 보험회사는 사망보험금을 거절할까 보험회사가 상해(재해) 사망보험금을 지급하는 전제는 명확합니다. ‘급격하고 우연한 외래의 사고’일 ..

안녕하세요.유수원 손해사정사입니다. 오늘은 실제 보험금 분쟁에서 반복적으로 등장하는 주제인 유방 파제트병과 암 진단비에 대해 이야기해 보겠습니다.겉으로 보면 단순한 피부 질환처럼 보이지만, 진단명 하나로 보험금이 수천만 원 단위로 달라질 수 있는 매우 민감한 영역입니다. 특히 유방 파제트병은 의료 현장과 보험 실무 사이에서 해석이 갈리는 대표적인 질환이기 때문에, 정확한 구조를 이해하지 못하면 정당한 권리를 놓치기 쉽습니다. 1. 처음에는 이렇게 진단됩니다 대부분의 사례는 비슷한 흐름을 보입니다.유두 또는 유륜 부위에 반복적인 습진, 가려움, 피부 탈락, 진물 등이 나타나 병원을 찾고, 조직검사를 시행하게 됩니다.조직검사 결과지는 다음과 같은 표현을 포함하는 경우가 많습니다. Paget diseas..

안녕하세요.유수원 손해사정사입니다. 최근 “벼락두통”을 겪고 병원에서 검사를 받은 뒤 뇌혈관질환 진단비를 청구했으나, 보험회사로부터 지급 거절 통보를 받았다는 문의가 적지 않습니다. 겉으로 보기에는 명확한 진단이 있었는데도 보상이 이루어지지 않아 혼란을 겪는 경우가 많습니다. 오늘은 벼락두통–뇌혈관 수축 증후군(RCVS)과 관련된 진단비 분쟁이 왜 발생하는지, 그리고 실무상 어떻게 접근해야 하는지 정리해 드리겠습니다. 1. 벼락두통과 뇌혈관 수축 증후군 벼락두통은 ‘살면서 처음 겪는 수준의 극심한 두통’을 말합니다. 갑작스럽게 발생하며 통증 강도가 매우 높아, 실제로 뇌출혈이나 지주막하출혈이 의심되어 응급 검사가 시행되는 경우가 많습니다.검사 결과 뇌출혈이나 경색 같은 구조적 손상은 없으나, 뇌혈..

균상식육종(C84)은 보험 실무에서 유독 분쟁이 잦은 질환이다. 진단서에는 분명 ‘암’으로 기재돼 있는데, 막상 보험금을 청구하면 보험회사가 지급을 거절하거나 보류하는 사례가 반복된다. 단순히 억울하다고 느끼는 수준을 넘어, 왜 이런 일이 벌어지는지를 정확히 이해하지 못하면 문제 해결은 어렵다. 균상식육종은 흔히 마이코시스 풍고이데스라고 불리며, 피부에 발생하는 T세포 림프종이다. 질병분류상 C84에 해당하고, 약관 구조상 일반암 또는 고액암 범주로 다뤄지는 경우가 많다. 그럼에도 불구하고 보험금 분쟁이 발생하는 핵심 이유는 ‘진단의 구조’에 있다. 1. 보험회사가 문제 삼는 지점은 따로 있다 보험회사는 균상식육종 사건에서 거의 예외 없이 조직검사 결과를 먼저 본다. 문제는 이 조직검사 결과지에 ‘..