후유장해 진단 쉽게 생각하면 보험금 받지 못할 수도 있으니 주의하세요

 

안녕하세요..?

 

보험 전문가 유수원 손해사정사입니다.

 

이번 티스토리 글은 '후유장해 보험금'에 대한 내용을 준비했습니다.

 

후유장해가 무엇인지, 보험금 청구할 때 어떤 과정과 준비가 필요하고 주의할 점은 없는지 알기 쉽게 설명하겠습니다.

 

다만 아래 내용은 작성자의 주관과 함께 일반적인 사실에 해당할 뿐이므로 개별 사건은 반드시 상담을 통해서 솔루션을 찾으셔야 됩니다. 

 

 

 

글의 순서

1. 후유장해란 무엇일까? 2. 이건 꼭 기억하세요! 3. 글을 마치면서..

 

 

 

 

1. 후유장해란 무엇일까?

 

■ 후유장해란 무엇일까?

후유장해는 보험 기간 중 발생한 사고(상해, 질병)로 인하여 정신 또는 육체에 영구적인 훼손 상태가 남는 것을 말합니다.

 

 

 

■ 장애와 장해

장애인이라는 표현은 들어봤어도, 장해인이란 표현은 듣지 못했을 것입니다.

 

장애와 장해의 차이점은 무엇일까요?

 

실질적인 의미에서 장애와 장해의 차이점은 없습니다.

 

다만 실무적으로 장애는 국가에서 사용하는 용어라고 이해하시면 좋겠습니다.

 

장해는 보험회사가 사용하는 용어라고 보시면 됩니다.

 

 

 

■ 상해와 질병

앞서 언급한 것처럼 후유장해는 보험 사고, 즉 상해 또는 질병으로 발생합니다.

 

그리고 상해와 질병은 엄연히 다른 영역에 해당하므로 보험상품 역시 별도 판매 및 가입합니다.

 

그러므로 해당 특약(상해 후유장해, 질병 후유장해) 가입 여부에 따라서 보장 여부가 결정될 것입니다.

 

 

 

 

 

 

2. 이건 꼭 기억하세요!

■ 후유장해 기본 조건

후유장해 보험금을 받기 위해서는 기본적으로 몇 가지 전제 조건이 성립되어야 합니다.

 

 

1) 보험 가입

 

앞서 언급한 것처럼 후유장해 보험금 청구를 하기 위해서는 해당 특약에 가입되어 있어야 합니다.

 

그런데 후유장해 특약에 가입되어 있더라도 세부적인 조건을 확인할 필요가 있습니다.

 

왜냐하면 후유장해는 특약에 따라서 '3%이상, 50%이상, 80%이상' 등과 같이 다양한 조건이 존재하기 때문입니다.

 

예를 들면 현재 자신이 가입한 후유장해 특약이 80%이상인데, 상해 사고로 인한 단순 허리 디스크로 장해가 발생했다면 후유장해 보험금을 절대 받을 수 없는 결과를 낳게 됩니다.

 

 

 

2) 경과 기간

 

후유장해 평가 및 진단을 받을 수 있는 것은 사고 발생일로부터 6개월이 경과한 다음 날부터 가능합니다.

 

위와 같이 일정 기간을 둔 이유는 해당 기간 동안 치료를 했음에도 장해가 발생했는지 확인하기 위함입니다.

 

즉 적극적인 치료를 했음에도 불구하고 장해 상태에 놓인 경우에 한하여 보험금을 지급하겠다는 것입니다.

 

다만 절단 사고 등과 같이 6개월이 경과했더라도 회복될 수 없는 경우는 사고 즉시 후유장해 평가 및 보험금 청구가 가능합니다.

 

 

 

 

3) 장해 상태

 

후유장해는 기본적으로 영구적인 정신 또는 신체의 훼손 상태를 말합니다.

 

따라서 피보험자에게 발생한 장해가 영구적인지, 한시적인지 확인할 필요가 있습니다.

 

장해 잔존 기간은 '사고 내용, 검사 결과, 환자 상태, 수술 여부, 기저 질환, 기초 정보' 등을 종합적으로 적용 후 판단합니다.

 

다만 보험 약관에서는 후유장해 상태가 5년 이상 잔존할 경우 '한시 장해'도 인정한다는 점을 기억하시기 바랍니다.

 

 

 

 

4) 판단 의사

 

후유장해 평가를 함에 있어서 주치의가 해야 되는지, 제3의료기관 의사가 해야 되는지 정해진 내용은 없습니다.

 

상식적으로 주치의에게 후유장해 평가를 받는 것이 좋으나 법원 소송에서도 필요시 전문인에게 의뢰를 맡기는 것처럼 신뢰도가 낮거나 불가하다는 내용은 없습니다.

 

따라서 상황에 따라서 주치의 또는 제3의료기관 의사에게 적절하게 후유장해 평가 및 진단을 받으시면 됩니다.

 

 

 

5) 기여도

 

우리 몸에 발생하는 후유장해는 특별한 사고를 제외하고는 상해와 질병이 경합한 경우가 많습니다.

 

대표적인 예시가 바로 허리(척추)입니다.

 

교통사고로 허리디스크(추간판탈출증) 후유장해가 발생했더라도 질병적 요인(퇴행)이 일정 부분 기여한 것은 사실이므로 그 부분만큼 감액하여 보험금을 지급합니다.

 

따라서 상황에 따라서 상해, 질병 기여도를 적용하여 보험금이 감액될 수 있음을 미리 인지하시는 게 좋습니다.

 

 

 

 

유수원 손해사정사는 후유장해 전문가로서 보험회사 재직 시절부터 수많은 사건을 처리하면서 정보와 지식 그리고 경험을 쌓았다고 자신할 수 있습니다.

 

현재 독립된 손해사정사로 일하면서 후유장해로 어려움을 겪는 소비자께 아래와 같은 약속을 말씀드립니다.

 

 

-첫째. 공정하고 객관적인

 

독립 손해사정사로서 공정하고 객관적인 손해사정 업무를 약속합니다.

 

보험회사에 편향된 손해사정이 아닌 소비자의 권익 보호를 최우선 가치로 두고 업무 진행할 것입니다.

 

 

 

-둘째. 근거 확보

 

소비자 입장에서 높은 후유장해 평가를 받고 싶은 마음이 있겠지만 그러기 위해서는 근거가 필요합니다.

 

즉 의학적 근거가 없거나, 있더라도 타당하지 않으면 인정받을 수 없습니다.

 

유수원 손해사정사는 타당한 의학적 근거를 확보하여 소비자의 권익을 보호하겠습니다.

 

 

 

-셋째. 고객 안심

 

최초 상담 시 후유장해 업무 진행 과정과 소요 기간, 진행 중 발생 가능한 문제 등에 대해 가감 없이 설명드릴 것입니다.

 

나아가 업무 진행 시 지속적인 업무 보고를 통해서 소비자에게 안심을 드릴 수 있도록 노력할 것입니다.

 

 

 

 

 

 

3. 글을 마치면서..

 

후유장해 보험 가입 금액은 보통 1억 원부터 수억 원까지 가입하는 경우가 일반적입니다.

 

따라서 다른 보험 가입 금액과 비교하더라도 고액에 해당하므로 보험회사는 특별히 더욱 신경쓰기 때문에 보험금 심사 및 조사를 날이 갈수록 강화하고 있습니다.

 

이런 이유로 일반 보험 소비자가 후유장해 보험금 청구 등에 대해 혼자서 진행하는 경우 감액, 면책되는 일이 발생할 수도 있습니다.

 

그러므로 후유장해를 고민하고 계시면 보험 전문가인 손해사정사와 충분한 상담을 통해서 보다 확인한 해결 방안을 찾으시길 바랍니다.

 

 

 

 

보험 소비자의 동반자가 되겠습니다.

유수원 손해사정사 작성