상해 후유장해 보험금 청구하기 전에 손해사정사가 꿀팁을 말씀 드립니다.

 

안녕하세요!

 

보험 소비자를 위한 손해사정사 유손사입니다.

 

오늘 티스토리 주제는 '상해 후유장해 보험금 청구 및 주의사항'을 가볍게 설명드리겠습니다.

 

후유장해가 무엇인지, 청구 시 주의할 점은 무엇인지 생각해 보겠습니다.

 

 

 

글의 순서.

1. 후유장해 무엇일까? 2. 보험금 청구하면? 3. 해결 방안

 

 

 

 

1. 후유장해 무엇일까?

 

ㅁ후유장해란 무엇일까?

후유장해는 '보험 기간 중 발생한 사고로 신체 또는 정신에 영구적인 훼손 상태가 남은 경우'를 말합니다.

 

여기서 설명드리는 상해 후유장해는 훼손 원인이 '상해'에 있습니다.

 

상해는 '급격하고 우연한 외래의 사고'를 말합니다.

 

 

 

ㅁ상해 후유장해 특약

상해 후유장해는 특약 형태로 있으며, 아래와 같습니다.

 

 

1) 상해 후유장해 (3~80%)

 

2) 상해 후유장해 (50% 이상)

 

3) 상해 후유장해 (80% 이상)

 

 

이처럼 상해 후유장해 동일한 담보라도 장해율로 구분됩니다.

 

해당 장해율에 해당할 경우에 한하여 보험금을 지급한다는 의미입니다.

 

참고로 장해율은 하나의 상해 사고로 발생한 경우에 합산하여 지급됩니다.

 

 

 

 

 

 

2. 보험금 청구하면?

 

보험회사에 상해 후유장해 보험금을 청구하면 아래 내용을 중점으로 검토합니다.

 

 

ㅁ 영구 장해 인정 여부

앞서 언급한 것처럼 후유장해 기본 조건은 '영구적인 신체/정신 훼손 상태'입니다.

 

따라서 영구적인지 아니면 일정 기간 동안 발현하는 것인지 따져볼 것입니다.

 

 

ㅁ 장해 적정성 인정 여부

영구적인 훼손 상태를 인정받더라도 '장해율(%)' 적정성을 검토할 수 있습니다.

 

예를 들어 고객이 청구한 장해율은 20%인데, 보험회사는 20% 미만이 아닌지 검토하는 것입니다.

 

왜냐하면 일반적으로 과잉 평가되는 경우가 많기 때문입니다.

 

따라서 보험회사는 장해 적정성 인정 여부를 검토하게 됩니다.

 

 

 

ㅁ 통지의무 위반 해당 여부

만약 사고가 근무 중 발생한 사고라면 통지의무(계약 후 알릴 의무) 위반 여부를 판단해야 됩니다.

 

보험 가입 당시 사무직(또는 학생 등 상해 급수 1급)이었으나 사고 발생이 '현장 근로자(3급)'이라면 보험금은 삭감됩니다.

 

통지의무는 보험 기간 중 지속적으로 위험이 증가(또는 감소) 한 경우 보험회사에 이를 지체 없이 알려야 하는 소비자 의무를 말합니다.

 

따라서 상해 사고 원인이 직업, 직무 중 사고라면 통지의무 위반 여부를 확인해야 됩니다.

 

 

 

 

보험회사는 위와 같은 내용(영구 장해 인정 여부, 장해 적정성 인정 여부, 통지의무 위반 여부)을 확인하기 위해서 아래 절차를 필수적으로 갖습니다.

 

 

ㅁ 현장심사(조사)

현장심사는 보험회사로부터 손해사정 위임을 받은 '손해사정법인'이 고객 면담, 병원 방문 등 현장에서 보험금 지급 유무에 필요한 증빙 자료를 찾는 것을 말합니다.

 

조사자는 피보험자 면담을 통해서 사고 경위, 치료 내용 등을 확인합니다.

 

병원 방문해서 치료 내용과 장해 적정성 평가를 진행합니다.

 

예를 들면 운동 장해의 경우 재활 치료 중 확인된 ROM(운동 범위)를 확인합니다.

 

 

 

ㅁ 제3의료기관 자문

현장심사를 통해서 영구 장해, 장해 적정성 등에 의심이 가는 경우라면 보험회사는 '제3의료기관 자문'을 진행합니다.

 

제3의료기관은 '종합병원, 대학병원'을 말하며, 그중에서 전문의 자격을 가진 자에게 질의합니다.

 

질의 내용은 보험회사가 궁금한 '영구성, 장해율' 그리고 이에 따른 의학적 근거를 질문합니다.

 

해당 과정에서 발생하는 모든 비용은 보험회사가 지불합니다.

 

의료자문 이전 고객에게 충분한 설명 후 동의(녹취, 서면, 전자서명 등)를 얻어 진행하는 게 일반적입니다.

 

 

 

 

 

 

3. 해결 방안

 

해결 방안은 보험 전문가인 손해사정사와 충분한 상담(필요시 선임)하는 것입니다.

 

보험회사는 보험을 만든 곳으로 대기업이면서 보험에 대한 전문 지식과 정보 그리고 자본력을 가지고 있습니다.

 

그럼에도 보험회사는 업무를 수행할 때 반드시 손해사정사를 활용하는데, 우리 일반 소비자는 손해사정사 활용도가 매우 낮습니다.

 

즉 보험회사는 적극적으로 손해사정 업무에 임하고 있으나, 우리 소비자는 소극적인 태도로 일관하여 지식과 정보 대결에서 밀릴 수밖에 없습니다.

 

따라서 소비자 역시 '독립 손해사정사'와 충분한 상담과 필요시 선임하여 해결 방안을 모색해 보실 것을 권유드립니다.

 

유손사는 보험회사에 고용되지 않은 독립된 손해사정사로서 소비자의 권익 보호를 위해서 일하고 있습니다.

 

 

 

 

 

항상 소비자의 보험을 응원합니다.

유손사 올림