i21 급성 심근경색 보험금 받기 쉽지 않다. 원인과 해결 방안은?

 

안녕하십니까.

 

여러분의 보험 친구, 유손사입니다.

 

오늘 티스토리는 '급성 심근경색증 진단비'에 대한 내용을 준비했습니다.

 

보험금 청구하면 어떤 문제가 주로 발생하는지, 원인과 해결 방안은 무엇인지 설명드리겠습니다.

 

물론 아래 내용은 일반적 사실을 기재한 것이며, 피보험자마다 사실 관계가 다르므로 일괄 적용할 수 없음을 밝힙니다.

 

 

 

순서

1. 보험 약관 살펴보기 2. 분쟁 원인 및 해결 방안 3. 이 글을 마치면서

 

 

 

 

 

1. 보험 약관 살펴보기

 

ㅁ 급성 심근경색증

심장에 산소와 혈액을 제공하는 거대한 관상동맥(왕관 모양 동맥)이 어떠한 원인으로 협착 또는 완전히 차단되어 심장이 괴사 되는 질환을 급성 심근경색증이라고 합니다.

 

해당 질환은 사망률이 매우 높으며, 부작용으로 뇌에 혈액과 산소 공급에도 중대한 영향을 미쳐 다양한 후유증까지 발생 가능합니다.

 

 

ㅁ 보험금 지급 규정

 

전체 보험회사 모두 급성 심근경색 진단비 지급 기준은 동일합니다.

 

'흉통 발생 + 다양한 검사 + 확정 진단'

 

위의 3개 조건이 부합하면 보험금 지급은 문제없습니다.

 

여기서 주목할 점은 다양한 검사 내용인데, '심전도, 심근효소, 관상동맥 조영술' 등을 나열하고 있다는 점입니다.

 

상기 검사가 급성 심근경색증 진단의 근거가 되기는 하나 위의 모든 검사가 전제되어야 하는 것은 아닙니다.

 

위의 검사 중 일부라도 유의미한 결과가 도출되면 진단 기준에 부합합니다.

 

 

 

 

 

 

2. 분쟁 원인 및 해결 방안

 

ㅁ 주요 분쟁 원인

그렇다면 보험회사는 환자(피보험자)가 제출한 서류 중 어떤 게 원인이 되어 문제를 삼는 걸까요?

 

1) 관상동맥 협착률

 

관상동맥 협착으로 발생하는 질환이 급성 심근경색이라고 말씀드렸습니다.

 

그런데 관상동맥 협착이 중대하지 않은 경우 급성 심근경색으로 볼 수 있는지 보험회사는 의문을 갖습니다.

 

예를 들어 협착률이 80~100% 수준이 아니라, 50~70% 등 상당한 협착이 아니라면 보험회사는 해당 진단 적정성을 재검토할 것입니다.

 

 

 

2) 심근효소 수치

 

심장 근육이 괴사되면 특정 값이 새롭게 등장하는데, 해당 수치가 유의미한 값에 미치지 못할 경우 문제가 됩니다.

 

트로포닌, CK-MB, 마이오글로빈 등 다양한 심근효소가 발생하긴 했으나, 정상 범주에 존재할 경우 심장 근육이 괴사 된 게 아니므로 급성 심근경색증으로 볼 수 없다는 입장입니다.

 

 

 

3) 환자 사망

 

위에서 언급한 것처럼 객관적인 검사를 토대로 진단을 내려야 합니다.

 

그러나 피보험자가 사망할 경우 객관적인 검사를 일부 수행 또는 아예 수행하지 못하는 경우가 많습니다.

 

검사가 완벽하게 진행되지 않아 진단 역시 추정으로 남을 수밖에 없습니다.

 

이런 경우 보험금 지급 기준에 해당하지 않아 지급하지 않을 수 있습니다.

 

 

 

ㅁ 이럴 경우 보험회사는?

위와 같이 보험회사가 다양한 원인으로 보험금 지급을 보류하거나 거절하기 전에 아래 두 가지를 반드시 선행합니다.

 

-첫 번째. 현장심사

 

-두 번째. 의료자문

 

보험회사는 외부 손해사정 업체에게 사건을 위임하여 병원 서류 발급과 의사 면담을 진행합니다.

 

현장심사를 진행했음에도 보험금 지급 근거, 즉, 진단을 확정할 수 없을 때 피보험자와 수익자의 동의를 얻어 제3의료기관 자문을 진행합니다.

 

그리고 자문 결과를 토대로 보험금 지급 여부를 최종 결정하게 됩니다.

 

 

 

 

ㅁ 해결 방안은 무엇일까?

위와 같은 어려움이 발생했을 때 소비자가 대응할 수 있는 방안은 무엇일까요?

 

정답은 매우 간단합니다. 보험 전문가인 손해사정사를 선임하는 것입니다.

 

손해사정사를 선임하면 아래 내용을 준비하게 됩니다.

 

 

1) 의학적 근거 확보

 

2) 법률적 근거 확보

 

3) 손해사정 의견 종합

 

 

병원 주치의 소견서, 소비자가 진행한 제3의료기관 자문, 변호사의 법률적 검토 및 근거를 기초로 손해사정사는 손해사정 보고서를 작성하여 보험금 지급 여부를 보험회사에 제출합니다.

 

즉 의학적, 법률적, 손해사정 등 종합적으로 급성 심근경색증 진단이 옳다는 근거를 확보하여 보험회사에 지급을 요청하는 겁니다.

 

위의 내용은 일반 보험 소비자가 혼자서 수행하는 것은 현실적으로 매우 어려우니 반드시 보험 전문가인 손해사정사와 충분한 상담을 거쳐 선임 후 진행해야 됩니다.

 

 

 

 

 

 

3. 이 글을 마치면서

 

유손사는 보험회사 출신 손해사정사이며 금융감독원에 정식 등록되어 시장에 많이 떠도는 불법 브로커와 근본적으로 다릅니다.

 

따라서 심장질환 관련 보험금으로 어려움이 있으시면 수많은 사건을 처리한 경력을 가진 유손사에게 말씀해 주시기 바랍니다.

 

공정성과 객관성을 지키면서 소비자 권익을 보호하는데 최선의 노력을 하겠습니다.

 

 

 

항상 많은 성원과 관심 감사합니다.

여러분의 보험 친구, 유손사 올림